B12 et végétariens : la seule supplémentation non négociable

La B12 est la plus volumineuse des vitamines, et son absorption intestinale dépend d'une étape complexe : la liaison au facteur intrinsèque produit par l'estomac, puis la reconnaissance par un récepteur dédié de l'iléon terminal. Cette mécanique fragile explique qu'une atrophie gastrique (fréquente après 60 ans), une infection à Helicobacter pylori, une chirurgie bariatrique, une maladie de Crohn iléale ou un traitement prolongé par IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) ou metformine puissent réduire significativement l'absorption, même chez un omnivore.

Il semblerait qu'une part importante de la confusion concernant la B12 des végétaliens vienne des dosages alimentaires utilisant des méthodes microbiologiques anciennes (incapables de distinguer la B12 bioactive des analogues inactifs). Les analyses modernes par chromatographie montrent que la spiruline contient surtout de la pseudo-vitamine B12 inactive chez l'humain, qui peut en outre entrer en compétition avec la vraie B12 et aggraver la carence. Les algues nori contiennent un peu de B12 bioactive mais dans des quantités très variables et insuffisantes. Curtay et Lagarde s'accordent : pour un végétalien strict, la supplémentation est non négociable.

Quatre formes principales de B12 existent en supplémentation : cyanocobalamine (forme synthétique, stable, mais nécessite une déméthylation et la libération d'un groupement cyanure), hydroxocobalamine (forme injectable courante), méthylcobalamine (forme active directement utilisable au niveau cytoplasmique) et adénosylcobalamine (forme mitochondriale). L'approche nutrithérapeutique moderne préconise les formes bioactives méthyl + adénosyl en combinaison, en particulier chez les porteurs de mutations MTHFR ou de polymorphismes affectant le cycle de méthylation. La cyanocobalamine reste utilisable mais n'est plus considérée comme optimale.

Les recommandations consensuelles pour les végétaliens vont d'environ 10 µg/jour si prise quotidienne, à 2000 µg une fois par semaine (l'absorption sature, donc l'apport hebdomadaire en bolus est physiologiquement viable). Pour les végétariens consommant régulièrement œufs et produits laitiers, un apport de 5 à 25 µg/jour est généralement suffisant. Les données suggèrent que les sublinguales ou les sprays oraux assurent une absorption passive (environ 1%) indépendante du facteur intrinsèque, utile en cas de gastrite ou de traitement IPP.

Le dosage de la B12 sérique seul est insuffisant : il peut rester normal alors qu'une carence fonctionnelle est installée. Curtay recommande l'évaluation conjointe de la B12 sérique, de l'homocystéine plasmatique et idéalement de l'acide méthylmalonique urinaire (MMA), qui s'élève précocement en cas de carence intracellulaire. Les signes cliniques à surveiller : fatigue, paresthésies (fourmillements), troubles cognitifs, dépression, glossite, et dans les formes installées une neuropathie qui peut devenir irréversible. Une supplémentation préventive simple chez les végétariens reste très largement préférable à un traitement curatif tardif.